Il Paziente
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Breve introduzione anatomica e funzionale
A cura del dott. Roberto Bassani
La colonna vertebrale nell’uomo è una struttura complessa composta da 24 vertebre singole più l’osso sacro.
Le principali funzioni sono:
Proteggere il midollo spinale che sta al suo interno.
Provvedere alla mobilità del tronco e trasferire le forze di carico dalla testa attraverso il tronco al bacino, quindi agli arti inferiori.
Grazie alle curve naturali e fisiologiche (lordosi cervicale, cifosi dorsale e lordosi lombare) e all’interposizione dei relativamente elastici dischi interverterbali (quando integri) tra le rigide vertebre, la colonna diventa una struttura in grado di filtrare ed ammortizzare i traumatismi prima che arrivino al capo (e quindi al cervello).
La stabilità intrinseca della colonna è garantita dai dischi vertebrali e dai legamenti che uniscono tra loro le vertebre supportati dalla potente azione dei gruppi muscolari che si inseriscono sulla colonna stessa. E’ evidente che solamente l’integrità di tutte queste componenti (dischi, legamenti e muscoli) garantisce l’efficienza delle funzioni della colonna e quindi l’assenza di patologie ed in definitiva l’assenza di dolore.
La colonna si può dividere in quattro regioni distinte: cervicale, toracica, lombare e sacrale.
Quella cervicale e lombare sono di grande interesse clinico in quanto, a causa della loro elevata mobilità , sono soggette particolarmente ad episodi traumatici e ad usura. Quando si parla genericamente di artrosi lombare o cervicale ci si riferisce infatti ad un gruppo eterogeneo di patologie relative all’usura di alcune strutture (disco vertebrale, articolazioni posteriori delle vertebre) che producono alterazioni permanenti delle funzioni della colonna.
La degenerazione del disco intervertebrale è un evento aspettato e naturale (invecchiamento).
Spesso avviene in maniera silente ed asintomatica. A volte però, si verificano situazioni in cui questo processo degenerativo compromette la stabilità della colonna lombare producendo una condizione iniziale di ipermobilità causa di infiammazione cronica e quindi dolore.
Nonostante vari studi sulla popolazione non è ancora chiaro quale sia la causa iniziale del fisiologico processo di invecchiamento del segmento di moto (disco e articolazioni) del rachide. In particolare a livello lombare, è opinione comune che l’evoluzione del processo degenerativo origini da un’alterazione iniziale del disco che coinvolge successivamente altre strutture.
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Si riconoscono tre stadi evolutivi della degenerazione:
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Nel primo stadio (tra i 20 e i 30 anni) alterazioni biochimiche e meccaniche del disco creano già una disfunzione del movimento (cinematica articolare) durante le normali sollecitazioni della colonna.
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Nel secondo stadio (tra i 30-60 anni) vi è una progressione dei fenomeni degenerativi ed il disco si assottiglia. La distribuzione dei carichi (ricordiamo che una delle principali funzioni della colonna è distribuire i carichi in maniera equilibrata!) si modifica. Anche le articolazioni posteriori delle vertebre si sovraccaricano e si usurano. Queste alterazioni possono diventare definitive e portano ad una instabilità sintomatica prodotta dai movimenti e dalla postura del tronco.
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Successivamente nel terzo stadio (oltre i 60 anni), il disco si assottiglia ulteriormente e la degenerazione delle articolazioni posteriori delle vertebre (artrosi) sono tali che la colonna si irrigidisce perdendo definitivamente la capacità di assorbire i carichi. In questa fase, peraltro non sempre più dolorosa della seconda (instabilità), si possono vedere anche vere e proprie deformità (gravi cifosi, scoliosi degenerative o sbilanciamenti laterali) o restringimenti (stenosi) del canale vertebrale con compressioni delle radici nervose che si manifestano con fastidiose lombosciatalgie (mal di schiena irradiato agli arti inferiori).
Questi processi si svolgono normalmente lungo le varie fasi della vita ma, a causa di diverse sollecitazioni, per predisposizione genetica, per traumatismi o pregressi interventi sulla colonna possono osservarsi sempre di più in individui giovani causando importanti invalidità.
Nuove frontiere per la chirurgia vertebrale mininvasiva
Con l’invecchiamento della popolazione e la sedentarietà sono aumentati anche gli individui che accusano disturbi alla colonna vertebrale.
Dopo i 45 anni, il 50 per cento degli italiani soffre di mal di schiena più volte all’anno. Sono assai frequenti le lombalgie, le lombosciatalgie da ernia del disco o da stenosi degenerativa che portano dolori anche alle gambe ed ai piedi per l’interessamento del nervo sciatico. Il processo degenerativo, come abbiamo visto, compromette la stabilità della colonna lombare producendo una condizione di ipermobilità causa di infiammazione cronica e quindi dolore. La sedentarietà ed il sovrappeso certo non contribuiscono ad una elevata funzionalità del nostro organismo.
Lo stile di vita, il controllo del peso ed l’attività fisica sono fondamentali per combattere e prevenire efficacemente la perdita della mobilità . Quando viene meno l’integrità anatomica (per fenomeni degenerativi ineluttabili) è ancora più importante agire su ciò che è ancora possibile condizionare con la volontà e la costanza: il tono muscolare e la riduzione del peso corporeo!
Nel caso della colonna cervicale o lombare (i segmenti piu mobili e quindi più sottoposti ad usura), sono sufficienti una scorretta posizione durante il sonno o il lavoro, oppure un leggero trauma in un soggetto già predisposto per alterarne la naturale funzionalità. I sintomi sono variabili: sensazione di collo o schiena “bloccati”. A volte invece un dolore acuto e persistente che interessa braccio e avambraccio, fino alla mano (per le ernie cervicali) oppure alcune aree della gamba e del piede (sciatalgia) per le ernie lombari.
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Laddove questi sintomi diventino cronici, siano causati da alterazioni permanenti del disco intervertebrale o delle articolazioni posteriori (degenerazione severa), e la terapia conservativa (antinfiammatori, riposo e fisioterapia) non abbia efficacia, si possono avere eccellenti risultati con la chirurgia (tradizionale o mininvasiva). In particolare l’approccio anteriore mininvasivo alla colonna vertebrale consente di trattare patologie del disco vertebrale lombare attraverso delle piccole incisioni sulla parete anteriore dell’addome (in genere attorno all’ombelico, tecnica originale descritta dall’autore) cosi da raggiungere, mediante l’utilizzo di strumenti endoscopici, il disco “degenerato” e rimuoverlo eseguendo poi una artrodesi anteriore mininvasiva. Tale procedura ha l’enorme vantaggio di non “sezionare” i muscoli della colonna posteriore e quindi consentire una ripresa funzionale molto veloce.
La chirurgia vertebrale ha avuto certamente negli ultimi anni uno straordinario sviluppo. I progressi nelle tecnologie degli impianti e degli strumenti, la chirurgia minivasiva attraverso la sperimentazione di nuove “vie anatomiche” anteriori e laterali , quella assistita dal computer, sono i fattori di questo successo. Si sono moltiplicate le possibilità di cura di ernie discali, fratture vertebrali, scoliosi, cifosi, spondilolistesi, discopatie, infezioni e tumori attraverso modalità meno invasive prima impensabili.
È necessario tenere presente però che l’intervento chirurgico può fare molto, ma non sempre. Deve comunque essere l’ultimo passo di un percorso conservativo adeguato al problema ed alla qualità della vita del paziente.
Molti pazienti nutrono aspettative eccessive!
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Un certo numero di pazienti (fino al 30%) sottoposti ad intervento chirurgico di artrodesi alla colonna vertebrale sono dovuti nuovamente ricorrere alla chirurgia per problematiche “meccaniche” in conseguenza della degenerazione dei dischi adiacenti con nuovi disagi e dolore. Questo rischio aumenta nei pazienti anziani. Solamente una adeguata valutazione di chirurghi esperti può valutare in relazione alla patologia e le condizioni del paziente se vi sia la possibilità di intervenire adeguatamente valutando i rischi ed i benefici per dare un miglioramento reale della qualità della vita.
La conoscenza della biomeccanica della colonna ed i progressi nelle tecnologie degli impianti e degli strumentari hanno permesso la messa a punto di nuove tecniche per curare i problemi di schiena e collo riducendo gli insuccessi.
Nel reparto di Chirurgia vertebrale dell’IRCCS Ospedale Galeazzi Sant'Ambrogio si trattano infatti moltissimi pazienti complessi per il fallimento di pregresse chirurgie. Questo avviene attraverso combinazioni di tecniche tradizionali e mininvasive con strumentari all’avanguardia con lo scopo finale di migliorare la qualità della vita.
Il risultato più sorprendente dell’applicazione di questi nuovi metodi (la chirurgia mininvasiva quando possibile) è la rapidità con cui il malato può tornare alla vita di sempre. Può alzarsi già lo stesso giorno dell’intervento o il successivo ed è in grado di riprendere tutte le sue normali attività nel giro di poche settimane. Si tratta, quindi, di un grosso passo avanti nella soluzione di questi problemi che affliggono decine di migliaia di persone adulte e che rappresentano una delle maggiori cause di inabilità e di assenza dal lavoro. Riducendo il ricorso ad antidolorifici, anti infiammatori e ricoveri, inoltre, consentono un considerevole risparmio per il sistema sanitario nazionale
L’Italia è senza dubbio una delle realtà più avanzate da questo punto di vista, ma questo tipo di chirurgia vertebrale è ancora poco diffuso ed è presente solo in alcuni centri di riferimento.
L'IRCS Ospedale Galeazzi Sant'Ambrogio di Milano è un centro di eccellenza per la chirurgia vertebrale riconosciuto in tutto il mondo.
L’equipe di Chiurgia Vertebrale II diretta dal dott. Roberto Bassani rientra inoltre tra le unità operative dell’IRCCS Ospedale Galeazzi Sant'Ambrogio che ha permesso di ottenere nel 2019 la certificazione di Eccellenza come Centro di Chirurgia Vertebrale a livello europeo da Eurospine, la società di Chirurgia vertebrale di riferimento per le linee guida dei migliori centri europei del settore.
ATTIVITÀ CLINICA DELLA DIVISIONE DI CHIRURGIA VERTEBRALE
La Divisione diretta dal Prof. Roberto Bassani è sede di formazione per gli specialisti di ortopedia e traumatologia dell’Università di Milano per le patologie della colonna vertebrale.
I casi clinici della settimana sono discussi in maniera collegiale prima dell’inizio dei giorni di seduta operatoria (dalle 7.15 alle 7.45), con presentazioni multimediali per la pianificazione della strategia chirurgica.
All'interno dell'unità vengono svolte periodicamente riunioni scientifiche per medici specialisti e in formazione specialistica esterni (Ortopedia e Traumatologia, Neurochirurgia), finalizzate al training clinico-chirurgico:
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acquisizione dei principi biomeccanici di bilancio sagittale della colonna vertebrale
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dimostrazione teorico-pratica delle tecniche mini-invasive adottate dall’equipe
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gestione casi clinici complessi e management delle principali complicanze chirurgiche
